Η χολοπαγκρεατική εκτροπή αποτελεί το πρότυπο της επέμβασης δυσαπορροφητικού τύπου γιατί εκτός των άλλων, διακόπτει την επαφή της χολής και των παγκρεατικών ενζύμων με την προσλαμβανόμενη τροφή. Σχετίζεται με σημαντικό ποσοστό χρόνιων μεταβολικών διαταραχών που απαιτούν συστηματική παρακολούθηση, προληπτική υποστήριξη και αντιμετώπιση. Σε ορισμένες περιπτώσεις παρατηρείται εγκατάσταση χρόνιας υποθρεψίας που απαιτεί δραστική υποστήριξη.
Το Roux-en-Y γαστρικό bypass, το οποίο συνδυάζει δύο μηχανισμούς για την προαγωγή της απώλειας βάρους, τον περιορισμό και την δυσαπορρόφηση, έχει αποδείξει την αποτελεσματικότητά του όσον αφορά την απώλεια βάρους και την βελτίωση των συνοδών με την παχυσαρκία νοσημάτων. Επιφέρει σημαντική αλλαγή στη φυσιολογία της πέψης, και αποτελεί την πηγή θρεπτικών και μεταβολικών επιπλοκών. Οι πιο συχνά παρατηρούμενες ελλείψεις αφορούν τις πρωτεΐνες, το σίδηρο, το ασβέστιο, τη βιταμίνη Β12 και τη βιταμίνη D. Πιο σπάνια συναντάται η έλλειψη στη βιταμίνη Β1.
Πρωτεΐνες
Το 50% της απορρόφησης των πρωτεϊνών λαμβάνει χώρα στο δωδεκαδάκτυλο και αυτές που απομένουν απορροφώνται από το λεπτό έντερο. Υπάρχουν αρκετοί μηχανισμοί που μπορούν να οδηγήσουν σε έλλειψη πρωτεϊνών μετά από ένα RYGB. Αυτοί επικεντρώνονται:
Η έλλειψη πρωτεϊνών μπορεί να προκαλέσει σοβαρές κλινικές επιπτώσεις όπως να χειροτερέψει η γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς, αδυναμία μυών με ταυτόχρονη απώλεια μυϊκής μάζας και οίδημα.
Περιπτώσεις σοβαρής δυσαπορρόφησης πρωτεϊνών αναφέρονται κυρίως σε χολοπαγκρεατικές παρακάμψεις με 12δακτυλοειλεική αναστόμωση και στις επεμβάσεις του Scopinario.
Μετά από RYGB εμφάνιση υποαλβουμιναιμίας αναφέρεται σε ποσοστό 1,3%, η οποία συνήθως σχετίζεται με ανεπαρκή πρόσληψη. Περίπου στο 13% των ασθενών με ΒΜΙ>50, παρατηρήθηκε υποαλβουμιναιμία ( ανάλογα με τη σοβαρότητά της, απαιτεί πολλές φορές τεχνητή διατροφή ) μέσα στα 2 πρώτα χρόνια μετά από RYGB βραχείας έλικας. Αντίθετα, σε επέμβαση RYGB μακράς έλικας, δεν έχει παρατηρηθεί ανεπάρκεια πρωτεϊνών. Η υποπρωτειναιμία στους περισσότερους από τους μισούς εμφανίστηκε κατά τη φάση μιας επιπλοκής ( π.χ. στένωση ή συνεχείς εμετούς ) ή κατά τη διάρκεια μιας πολύ σοβαρής φλεγμονής.
Γενικά, αν και η ανεπάρκεια πρωτεϊνών είναι σπάνια μετά το RYGB, και συνήθως οφείλεται σε εξωγενείς παράγοντες, μπορεί να αποβεί αρκετά σοβαρή και να αυξήσει αρκετά τη νοσηρότητα και θνητότητα. Για το λόγο αυτό, η προληπτική εξέταση της θρεπτικής κατάστασης των ασθενών κρίνεται αναγκαία.
Υδατάνθρακες
Η απορρόφηση των υδατανθράκων ξεκινά στο δωδεκαδάκτυλο και συνήθως ολοκληρώνεται στο πρώτο μέρος του λεπτού εντέρου. Μετά από ένα RYGB οι διαιτητικοί πολυσακχαρίτες περνούν μέσα από τον μικρό γαστρικό ασκό προς τη λαβή άπεπτοι. Μετά από νηστιδοειλεική αναστόμωση έρχονται σε επαφή με μια μικρή ποσότητα παγκρεατικής αμυλάσης και μετατρέπονται σε ολιγοσακχαρίτες. Η απορρόφησή τους από το τμήμα του εντέρου που έχει απομείνει, είναι περιορισμένη. Για το λόγο αυτό, είναι συχνή η εμφάνιση συνδρόμου dumping ειδικότερα όταν τα άτομα προσλαμβάνουν μεγαλύτερη ποσότητα τροφής και μάλιστα υψηλής σχετικά περιεκτικότητας σε υδατάνθρακες.
Έτσι, η μείωση της απορρόφησης των διαιτητικών υδατανθράκων είναι αποτέλεσμα:
Λιπίδια
Μετά από ένα RYGB , οι εκκρίσεις των χολικών αλάτων και των λιπολυτικών ενζύμων είναι μειωμένες επειδή τα λιπίδια περνούν απευθείας στη νήστιδα. Εκεί γίνεται μια μερική υδρόλυση των λιπιδίων της τροφής και δημιουργία μικκυλίων, γεγονός που οδηγεί στη μειωμένη απορρόφηση των λιπιδίων. Όσον αφορά το RYGB, δεν υπάρχουν πολλές αναφορές στη βιβλιογραφία για τις επιπτώσεις του στη δυσαπορρόφηση των λιπιδίων, σε αντίθεση με τα στοιχεία που αναφέρονται στο νηστιδοειλεικό bypass ή τη χολοπαγκρεατική παράκαμψη, κατά τις οποίες εμφανίζεται σοβαρή δυσσαπορρόφηση λιπιδίων, στεατόρροια, χρόνια διάρροια και μειωμένη απορρόφηση των λιποδιαλυτών βιταμινών ( A, D, E, K ).
Βιταμίνη Β12
Η βιταμίνη Β12 ή κοβαλαμίνη, ουσιαστικά είναι συνδεδεμένη με τις πρωτεΐνες ζωικής προέλευσης. Η πέψη της αρχίζει με τον διαχωρισμό της από την τροφή με υδρόλυση. Στη συνέχεια η Β12 ενώνεται με τη γαστρική ( R ) και τη σιελογόνο ( Rs ) πρωτεΐνη. Τα παγκρεατικά ένζυμα αποχωρίζουν το σύμπλεγμα Β12-Rs στο δωδεκαδάκτυλο. Έπειτα η Β12 ενώνεται με τον ενδογενή παράγοντα F1, ο οποίος εκκρίνεται από τα τοιχωματικά κύτταρα του στομάχου, κυρίως στο άντρο. Τελικά το σύμπλεγμα Β12-F1 παραλαμβάνεται από έναν υποδοχέα στο τέλος του ειλεού.
Μετά από ένα RYGB, η ποσότητα του υδροχλωρικού οξέος που εκκρίνεται στο γαστρικό ασκό είναι μικρή, με αποτέλεσμα να γίνεται ατελής αποχωρισμός της Β12 από την πρωτεΐνη. Επίσης, η αφαίρεση τμήματος του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου εμποδίζει την συνένωση του ενδογενούς παράγοντα με τη Β12. Παρόλα αυτά, στη βιβλιογραφία αναφέρεται ότι το Schilling test μετά από ένα RYGB είναι φυσιολογικό, υποστηρίζοντας ότι F1 συνεχίζει να παράγεται κανονικά.
Στη βιβλιογραφία αναφέρεται ότι το ποσοστό των ασθενών που εμφανίζουν έλλειψη κοβαλαμίνης μετά τον πρώτο χρόνο του RYGB κυμαίνεται από 12%-70%. Πιο συγκεκριμένα, σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε 957 ασθενείς, βρέθηκε ότι η συχνότητα εμφάνισης έλλειψης Β12 είναι 25% στα 2 πρώτα χρόνια. Το ποσοστό αυτό μπορεί να αυξηθεί σε 36%-70% με το πέρασμα του χρόνου και όταν δεν λαμβάνονται δραστικά μέτρα. Αναφέρεται ότι τα άτομα που εμφανίζουν έλλειψη της Β12 δεν ανταποκρίνονται καλά στη χορήγηση πολυβιταμινούχων σκευασμάτων, ενώ δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς οι συνιστώμενες δόσεις Β12 για τη διόρθωση της έλλειψης σε άτομα μετά από βαριατρική επέμβαση.
Η χαμηλή συχνότητα εμφάνισης της έλλειψης Β12 στα πρώτα χρόνια μετά την επέμβαση μπορεί να εξηγηθεί από το γεγονός ότι το σώμα αποθηκεύει περίπου 2000 μg ενώ ημερησίως χρειάζεται 2-3 μg. Παρόλα αυτά, σε ορισμένες περιπτώσεις, και μάλιστα όταν το RYGB γίνεται μετά από άλλου τύπου βαριατρική επέμβαση ( λόγου χάρη, γαστρικός δακτύλιος ), είναι πιθανό να παρατηρηθεί έλλειψη Β12 νωρίτερα.
Έχουν γίνει μεμονωμένες αναφορές για κάποιες σπάνιες περιπτώσεις μεγαλοβλαστικής αναιμίας. Σε μελέτη που έγινε σε 350 ασθενείς, μόνο το 0,8% εμφάνισε μακροκυττάρωση χωρίς αναιμία και κανένας δεν ανέπτυξε μεγαλοβλαστική αναιμία.
Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, δεν έχουν αναφερθεί ακόμα περιπτώσεις με νευρολογικά συμπτώματα που να οφείλονται στην έλλειψη της βιταμίνης Β12.
Βιταμίνη Β9 ( φολικό )
Η έλλειψη του φολικού οξέος εξηγείται κυρίως από την ελλιπή του πρόσληψη μέσω των τροφών ( λιγότερα φρούτα και λαχανικά ). Αν και φυσιολογικά η απορρόφησή του γίνεται στο εγγύς λεπτό έντερο, είναι δυνατόν το φολικό να απορροφηθεί από όλη την επιφάνεια του εντέρου.
Οι ελλείψεις του φιλικού οξέος μετά από βαριατρικές επεμβάσεις είναι λιγότερο συχνές από εκείνες της Β12. Η αναφερόμενη συχνότητα ποικίλει στις διάφορες έρευνες και είναι περίπου 20% κατά μέσο όρο στο τέλος του πρώτου χρόνου.
Βιταμίνη Β1 ( θειαμίνη )
Οι ελλείψεις που παρατηρούνται μετά από βαριατρική επέμβαση οφείλονται:
Οι κύριες πηγές της θειαμίνης είναι τα δημητριακά, το κρέας ( κυρίως το χοιρινό ), τα ψάρια και τα αυγά. Η θειαμίνη απορροφάται στο δωδεκαδάκτυλο.
Ο επιπολασμός είναι μικρός, περίπου 1% κατά μέσο όρο, στο τέλος του πρώτου χρόνου. Σε όλες τις βαριατρικές επεμβάσεις που έχουν γίνει ( περισσότερες από 168.000 ) έχουν αναφερθεί μόνο 29 περιπτώσεις με έλλειψη θειαμίνης ( περίπου 0,0002% ). Σε μια έρευνα, κατά την οποία είχε γίνει χορήγηση πολυβιταμινούχων σκευασμάτων στους ασθενείς καλύπτοντας το 100% του RDA ( 1-1,3 μg/day ) δεν παρατηρήθηκε σε κανέναν έλλειψη θειαμίνης.
Οι επιπτώσεις της έλλειψης βιταμίνης Β1 είναι η εμφάνιση της νόσου Beri-Beri, η μη αναστρέψιμη πολυνευροπάθεια και η εγκεφαλοπάθεια Gayet-Wernicke’s. Και οι τρεις αυτές περιπτώσεις, αν και σπάνιες, έχουν εμφανιστεί σε ασθενείς μετά από βαριατρική επέμβαση.
Η διάγνωση της εγκεφαλοπάθειας Wernicke βασίζεται στην τριάδα των οφθαλμολογικών ανωμαλιών με παράλληλο νυσταγμό, επιδείνωση των εγκεφαλικών λειτουργιών και παρεγκεφαλιδική αταξία. Άλλα συμπτώματα, λιγότερο συγκεκριμένα, είναι η ανορεξία, συχνοί εμετοί, ναυτία, απάθεια, αμφοτερόπλευρη παραισθησία και μυϊκή αδυναμία.
Υποψία έλλειψης της Β1 τίθεται ακόμα και όταν υπάρχει η ελάχιστη κλινική ένδειξη. Σε όλες τις περιπτώσεις, υποψίας ή αποδεδειγμένης έλλειψής της με μέτρηση, μπορεί να διορθωθεί με παρεντερική χορήγηση θειαμίνης ( 50-100 mg ).
Λιποδιαλυτές βιταμίνες Α, Ε, Κ
Τέσσερα χρόνια μετά από χολοπαγκρεατική παράκαμψη, ο επιπολασμός της έλλειψης της βιταμίνης Α υπολογίστηκε στο 69%, της βιταμίνης Κ στο 68% και της βιταμίνης Ε στο 4%. Έχει γίνει αναφορά περιπτώσεων με οφθαλμολογικές επιπλοκές ( πρόβλημα όρασης τη νύχτα και ξηροφθαλμία ) εξαιτίας της έλλειψης της βιταμίνης Α μετά από βαριατρικές επεμβάσεις δυσαπορροφητικού τύπου. Έλλειψη βιταμίνης Κ παρατηρήθηκε σε ασθενείς στους οποίους γινόταν χορήγηση αντιπηκτικών ( αντιβιταμίνη Κ ).
Για τους λόγους αυτούς, οι συγκεκριμένοι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά μετά από οποιουδήποτε τύπου βαριατρική επέμβαση. Στις περισσότερες των περιπτώσεων, η χορήγηση παγκρεατικών ενζύμων μπορεί να διορθώσει τις παραπάνω ελλείψεις.
Θεωρητικά, η απορρόφηση των λιποδιαλυτών βιταμινών θα πρέπει να είναι μειωμένη μετά από RYGB επέμβαση εξαιτίας της φτωχής απορρόφησης των λιπιδίων. Στην πραγματικότητα, όπως αποδεικνύεται από τη βιβλιογραφία, η συχνότητα εμφάνισης έλλειψης των παραπάνω βιταμινών είναι μικρή και οι κλινικές επιπτώσεις τους δεν είναι πολύ σημαντικές.
Ασβέστιο και βιταμίνη D
Οι ελλείψεις σε Ca και βιταμίνη D είναι συχνότερες και σοβαρότερες μετά από χολοπαγκρεατική παράκαμψη.
Η βιταμίνη D απορροφάται στο λεπτό έντερο ( νήστιδα και ειλεό ). Η απορρόφησή της μετά από μια βαριατρική επέμβαση μειώνεται εξαιτίας της δυσαπορρόφησης των λιπιδίων. Η έλλειψη ασβεστίου συνήθως εξηγείται από την ελλιπή διατροφική πρόσληψη αλλά και από την μειωμένη απορρόφηση η οποία γίνεται στο δωδεκαδάκτυλο και στην εγγύς νήστιδα.
Οι ελλείψεις ασβεστίου και βιταμίνης D μπορεί να προκαλέσουν υπερπαραθυρεοειδισμο. Οι Goode et al σε μελέτη που έκαναν σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, έδειξαν ότι η εμφάνιση υπερπαραθυρεοειδισμού είναι πιο συχνή. Οι μακροχρόνιες επιπτώσεις της έλλειψης Ca και βιταμίνης D είναι η μείωση της οστικής μάζας, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε βαριάς μορφής οστεομαλακία. Οι Coatew et al συνέκριναν 25 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε RYGB 1 χρόνο μετά την επέμβαση, με παχύσαρκους οι οποίοι δεν είχαν υποβληθεί σε καμία βαριατρική επέμβαση. Οι δείκτες ανακατασκευής των οστών ήταν σημαντικά πιο αυξημένοι, όπως επίσης και η μείωση της οστικής πυκνότητας στους γοφούς βρέθηκε μεγαλύτερη στους χειρουργημένους ασθενείς.
Για τους παραπάνω λόγους, κρίνεται απαραίτητη η εξέταση του μεταβολισμού του ασβεστίου ( ασβέστιο, φώσφορος, ΡΤΗ, αλκαλική φωσφατάση και 25-ΟΗ βιταμίνη D ) μετά από βαριατρικές επεμβάσεις. Σε μια έρευνα αναφέρεται ότι τα συμπληρώματα βιταμίνης D και Ca στις συνιστώμενες δόσεις δεν επαναφέρουν τα επίπεδα της παραθορμόνης στα φυσιολογικά.
Σίδηρος
Έλλειψη σιδήρου μπορεί να είναι αποτέλεσμα πολλών μηχανισμών. Συχνά προκαλείται από την ελλιπή πρόσληψη κόκκινου κρέατος. Η μειωμένη έκκριση του υδροχλωρικού οξέος είναι ένας ακόμη επιβαρυντικός παράγοντας αφού ελαττώνεται η μετατροπή του Fe3+ σε Fe2+ που είναι και ο απορροφήσιμος τύπος. Τέλος, η απορρόφηση του σιδήρου γίνεται κυρίως στο δωδεκαδάκτυλο. Για όλους τους παραπάνω λόγους, η έλλειψη σιδήρου παρατηρείται πιο συχνά σε άτομα που έχουν υποβληθεί σε βαριατρικές επεμβάσεις. Έγκυρος δείκτης της έλλειψης Fe είναι η μείωση της φεριτίνης η οποία ακολουθείται από μείωση του Fe του ορού. Οι σοβαρότερες ανεπάρκειες οδηγούν στη μείωση της αιμογλοβίνης και στη μικροκυττάρωση.
Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, η συχνότητα στα 2 πρώτα χρόνια ποικίλει από 15%-60%, με μέσο όρο περίπου 33%, αλλά γενικότερα είναι μεγαλύτερη από 50% κυρίως στις γυναίκες που διανύουν την αναπαραγωγική ηλικία τους. Ο κίνδυνος εμφάνισης έλλειψης Fe συνεχίζει να υπάρχει για πολύ μεγάλο χρονικό διάστημα, πάνω από 7 χρόνια μετά την επέμβαση. Οι περισσότερες μελέτες που υπάρχουν στη βιβλιογραφία, δείχνουν ότι η έλλειψη Fe μπορεί να εμφανιστεί ανεξάρτητα από την κανονική χορήγηση σκευασμάτων με πολυβιταμίνες και ιχνοστοιχεία.
Η συχνότερη επίπτωση της έλλειψης Fe είναι η εμφάνιση σιδηροπενικής αναιμίας, της οποίας τα συνήθη συμπτώματα είναι αδυναμία, δύσπνοια, ωχρότητα και απώλεια μαλλιών. Κατά μέσο όρο, η συχνότητα εμφάνισης αναιμίας που προκαλείται από ελλείψεις, ανεξάρτητα από τον τύπο της έλλειψης ( Β12, Fe, φολικού ) υπολογίζεται στο 30%. Σε μια έρευνα που πραγματοποιήθηκε σε 350 χειρουργημένους ασθενείς, παρατηρήθηκε μικροκυτταρική αναιμία στο 63% των ασθενών με έλλειψη σιδήρου.
Κάλιο και μαγνήσιο
Σε μελέτη που έγινε σε 150 ασθενείς, το 6,3% παρουσίασε υποκαλιαιμία ( <3mmol/lit ). Σε άλλη μελέτη περιγράφονται περιστατικά υποκαλιαιμίας σε ποσοστό 56%. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, οι ασθενείς βρίσκονταν σε θεραπεία για την αρτηριακή υπέρταση με διουρητικά. Για το λόγο αυτό κρίνεται απαραίτητο η χρήση διουρητικών να γίνεται προσεκτικά και υπό στενή παρακολούθηση ( συχνή εξέταση αρτηριακής πίεσης, ενυδάτωση και μέτρηση των Na+ και Κ+ του πλάσματος ).
Οι Halverson et al αναφέρουν υπομαγνησιαιμία στο 34% ασθενών που υποβλήθηκαν σε βαριατρική επέμβαση, ενώ οι Amaral et al δεν παρατήρησαν εμφάνιση αυτής σε κανένα περιστατικό. Μέχρι σήμερα, στη βιβλιογραφία, δεν έχει περιγραφεί καμία σοβαρή κλινική επίπτωση της υπομαγνησιαιμίας.
Οι ελλείψεις του καλίου και του μαγνησίου μετά από τις βαριατρικές επεμβάσεις μπορούν να διορθωθούν εύκολα με προσαρμοσμένα συμπληρώματα.
Ψευδάργυρος και σελήνιο
Η απορρόφηση του ψευδαργύρου εξαρτάται από την απορρόφηση των λιπιδίων, η οποία όμως είναι μειωμένη μετά την χολοπαγκρεατική παράκαμψη το RYGB. Ελλείψεις ψευδαργύρου έχουν παρατηρηθεί και σε περιοριστικές επεμβάσεις εξαιτίας της μειωμένης διατροφικής πρόσληψης. Μακροχρόνια εξέλιξη των τιμών του ψευδαργύρου του πλάσματος καθώς επίσης και κλινικές επιπτώσεις που να σχετίζονται με την έλλειψη ψευδαργύρου δεν έχουν μελετηθεί ακόμα.
Μια μελέτη που έγινε σε 14 ασθενείς, έδειξε ότι οι τιμές του ψευδαργύρου του πλάσματος δεν τροποποιήθηκαν 6-12 εβδομάδες μετά από RYGB, ενώ πρόσφατες μελέτες έδειξαν μεταβολές στις συγκεντρώσεις του ψευδαργύρου των ερυθροκυττάρων.
Σε μια μελέτη που συνέκρινε τις χολοπαγκρεατικές παρακάμψεις με ή χωρίς 12δακτυλοειλεική αναστόμωση, βρέθηκε ότι το 14,5% των περιπτώσεων εμφάνισε έλλειψη σεληνίου ( <0,7μmol/day ). Στη βιβλιογραφία δεν υπάρχει καμία μελέτη που να αναφέρει τη μακροχρόνια κλινική επίπτωση μιας τέτοιας έλλειψης.
Μέτρια απώλεια μαλλιών συχνά παρατηρείται σε γυναίκες μετά από 3-6 μήνες από το RYGB. Οι πιο συχνοί μηχανισμοί στους οποίους οφείλεται είναι οι ελλείψεις Fe, πρωτεϊνών και ψευδαργύρου, το μετεγχειρητικό στρες και η σημαντική απώλεια βάρους. Στη βιβλιογραφία υπάρχει μόνο μια μελέτη που περιγράφει τη βελτίωση της αλωπεκίας μετά από θεραπεία με υψηλή δόση συμπληρωμάτων θειικού ψευδαργύρου, μετά από περιοριστική επέμβαση. Το κατά πόσο ευθύνεται η έλλειψη ψευδαργύρου για την αλωπεκία μετά το RYGB είναι ακόμη υπό αμφισβήτηση.
Το Roux-en-Y γαστρικό bypass, το οποίο συνδυάζει δύο μηχανισμούς για την προαγωγή της απώλειας βάρους, τον περιορισμό και την δυσαπορρόφηση, έχει αποδείξει την αποτελεσματικότητά του όσον αφορά την απώλεια βάρους και την βελτίωση των συνοδών με την παχυσαρκία νοσημάτων. Επιφέρει σημαντική αλλαγή στη φυσιολογία της πέψης, και αποτελεί την πηγή θρεπτικών και μεταβολικών επιπλοκών. Οι πιο συχνά παρατηρούμενες ελλείψεις αφορούν τις πρωτεΐνες, το σίδηρο, το ασβέστιο, τη βιταμίνη Β12 και τη βιταμίνη D. Πιο σπάνια συναντάται η έλλειψη στη βιταμίνη Β1.
Πρωτεΐνες
Το 50% της απορρόφησης των πρωτεϊνών λαμβάνει χώρα στο δωδεκαδάκτυλο και αυτές που απομένουν απορροφώνται από το λεπτό έντερο. Υπάρχουν αρκετοί μηχανισμοί που μπορούν να οδηγήσουν σε έλλειψη πρωτεϊνών μετά από ένα RYGB. Αυτοί επικεντρώνονται:
- Στην ελλιπή πρόσληψη πρωτεϊνών που μπορεί να προκληθεί από απέχθεια για το κρέας, δυσκολία στη μάσηση ή σε κάποια δυσανεξία στις πρωτεΐνες.
- Στη μειωμένη έκκριση των πεψινογόνων ( πρόδρομες ουσίες της πεψίνης ) και των παγκρεατικών ενζύμων.
- Στη μείωση του χρόνου επαφής μεταξύ της πεψίνης που εκκρίνεται από το στόμαχο ή των άλλων πεπτικών ενζύμων και ολόκληρης της πρωτεΐνης.
- Στη μείωση της απορροφητικής εντερικής επιφάνειας ( με εξαίρεση το δωδεκαδάκτυλο ).
Η έλλειψη πρωτεϊνών μπορεί να προκαλέσει σοβαρές κλινικές επιπτώσεις όπως να χειροτερέψει η γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς, αδυναμία μυών με ταυτόχρονη απώλεια μυϊκής μάζας και οίδημα.
Περιπτώσεις σοβαρής δυσαπορρόφησης πρωτεϊνών αναφέρονται κυρίως σε χολοπαγκρεατικές παρακάμψεις με 12δακτυλοειλεική αναστόμωση και στις επεμβάσεις του Scopinario.
Μετά από RYGB εμφάνιση υποαλβουμιναιμίας αναφέρεται σε ποσοστό 1,3%, η οποία συνήθως σχετίζεται με ανεπαρκή πρόσληψη. Περίπου στο 13% των ασθενών με ΒΜΙ>50, παρατηρήθηκε υποαλβουμιναιμία ( ανάλογα με τη σοβαρότητά της, απαιτεί πολλές φορές τεχνητή διατροφή ) μέσα στα 2 πρώτα χρόνια μετά από RYGB βραχείας έλικας. Αντίθετα, σε επέμβαση RYGB μακράς έλικας, δεν έχει παρατηρηθεί ανεπάρκεια πρωτεϊνών. Η υποπρωτειναιμία στους περισσότερους από τους μισούς εμφανίστηκε κατά τη φάση μιας επιπλοκής ( π.χ. στένωση ή συνεχείς εμετούς ) ή κατά τη διάρκεια μιας πολύ σοβαρής φλεγμονής.
Γενικά, αν και η ανεπάρκεια πρωτεϊνών είναι σπάνια μετά το RYGB, και συνήθως οφείλεται σε εξωγενείς παράγοντες, μπορεί να αποβεί αρκετά σοβαρή και να αυξήσει αρκετά τη νοσηρότητα και θνητότητα. Για το λόγο αυτό, η προληπτική εξέταση της θρεπτικής κατάστασης των ασθενών κρίνεται αναγκαία.
Υδατάνθρακες
Η απορρόφηση των υδατανθράκων ξεκινά στο δωδεκαδάκτυλο και συνήθως ολοκληρώνεται στο πρώτο μέρος του λεπτού εντέρου. Μετά από ένα RYGB οι διαιτητικοί πολυσακχαρίτες περνούν μέσα από τον μικρό γαστρικό ασκό προς τη λαβή άπεπτοι. Μετά από νηστιδοειλεική αναστόμωση έρχονται σε επαφή με μια μικρή ποσότητα παγκρεατικής αμυλάσης και μετατρέπονται σε ολιγοσακχαρίτες. Η απορρόφησή τους από το τμήμα του εντέρου που έχει απομείνει, είναι περιορισμένη. Για το λόγο αυτό, είναι συχνή η εμφάνιση συνδρόμου dumping ειδικότερα όταν τα άτομα προσλαμβάνουν μεγαλύτερη ποσότητα τροφής και μάλιστα υψηλής σχετικά περιεκτικότητας σε υδατάνθρακες.
Έτσι, η μείωση της απορρόφησης των διαιτητικών υδατανθράκων είναι αποτέλεσμα:
- Της μειωμένης επιφάνειας απορρόφησης
- Της μειωμένης έκκρισης παγκρεατικών ενζύμων
- Της περιορισμένης αλληλεπίδρασης μεταξύ των πολυσακχαριτών και της αμυλάσης
Λιπίδια
Μετά από ένα RYGB , οι εκκρίσεις των χολικών αλάτων και των λιπολυτικών ενζύμων είναι μειωμένες επειδή τα λιπίδια περνούν απευθείας στη νήστιδα. Εκεί γίνεται μια μερική υδρόλυση των λιπιδίων της τροφής και δημιουργία μικκυλίων, γεγονός που οδηγεί στη μειωμένη απορρόφηση των λιπιδίων. Όσον αφορά το RYGB, δεν υπάρχουν πολλές αναφορές στη βιβλιογραφία για τις επιπτώσεις του στη δυσαπορρόφηση των λιπιδίων, σε αντίθεση με τα στοιχεία που αναφέρονται στο νηστιδοειλεικό bypass ή τη χολοπαγκρεατική παράκαμψη, κατά τις οποίες εμφανίζεται σοβαρή δυσσαπορρόφηση λιπιδίων, στεατόρροια, χρόνια διάρροια και μειωμένη απορρόφηση των λιποδιαλυτών βιταμινών ( A, D, E, K ).
Βιταμίνη Β12
Η βιταμίνη Β12 ή κοβαλαμίνη, ουσιαστικά είναι συνδεδεμένη με τις πρωτεΐνες ζωικής προέλευσης. Η πέψη της αρχίζει με τον διαχωρισμό της από την τροφή με υδρόλυση. Στη συνέχεια η Β12 ενώνεται με τη γαστρική ( R ) και τη σιελογόνο ( Rs ) πρωτεΐνη. Τα παγκρεατικά ένζυμα αποχωρίζουν το σύμπλεγμα Β12-Rs στο δωδεκαδάκτυλο. Έπειτα η Β12 ενώνεται με τον ενδογενή παράγοντα F1, ο οποίος εκκρίνεται από τα τοιχωματικά κύτταρα του στομάχου, κυρίως στο άντρο. Τελικά το σύμπλεγμα Β12-F1 παραλαμβάνεται από έναν υποδοχέα στο τέλος του ειλεού.
Μετά από ένα RYGB, η ποσότητα του υδροχλωρικού οξέος που εκκρίνεται στο γαστρικό ασκό είναι μικρή, με αποτέλεσμα να γίνεται ατελής αποχωρισμός της Β12 από την πρωτεΐνη. Επίσης, η αφαίρεση τμήματος του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου εμποδίζει την συνένωση του ενδογενούς παράγοντα με τη Β12. Παρόλα αυτά, στη βιβλιογραφία αναφέρεται ότι το Schilling test μετά από ένα RYGB είναι φυσιολογικό, υποστηρίζοντας ότι F1 συνεχίζει να παράγεται κανονικά.
Στη βιβλιογραφία αναφέρεται ότι το ποσοστό των ασθενών που εμφανίζουν έλλειψη κοβαλαμίνης μετά τον πρώτο χρόνο του RYGB κυμαίνεται από 12%-70%. Πιο συγκεκριμένα, σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε 957 ασθενείς, βρέθηκε ότι η συχνότητα εμφάνισης έλλειψης Β12 είναι 25% στα 2 πρώτα χρόνια. Το ποσοστό αυτό μπορεί να αυξηθεί σε 36%-70% με το πέρασμα του χρόνου και όταν δεν λαμβάνονται δραστικά μέτρα. Αναφέρεται ότι τα άτομα που εμφανίζουν έλλειψη της Β12 δεν ανταποκρίνονται καλά στη χορήγηση πολυβιταμινούχων σκευασμάτων, ενώ δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς οι συνιστώμενες δόσεις Β12 για τη διόρθωση της έλλειψης σε άτομα μετά από βαριατρική επέμβαση.
Η χαμηλή συχνότητα εμφάνισης της έλλειψης Β12 στα πρώτα χρόνια μετά την επέμβαση μπορεί να εξηγηθεί από το γεγονός ότι το σώμα αποθηκεύει περίπου 2000 μg ενώ ημερησίως χρειάζεται 2-3 μg. Παρόλα αυτά, σε ορισμένες περιπτώσεις, και μάλιστα όταν το RYGB γίνεται μετά από άλλου τύπου βαριατρική επέμβαση ( λόγου χάρη, γαστρικός δακτύλιος ), είναι πιθανό να παρατηρηθεί έλλειψη Β12 νωρίτερα.
Έχουν γίνει μεμονωμένες αναφορές για κάποιες σπάνιες περιπτώσεις μεγαλοβλαστικής αναιμίας. Σε μελέτη που έγινε σε 350 ασθενείς, μόνο το 0,8% εμφάνισε μακροκυττάρωση χωρίς αναιμία και κανένας δεν ανέπτυξε μεγαλοβλαστική αναιμία.
Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, δεν έχουν αναφερθεί ακόμα περιπτώσεις με νευρολογικά συμπτώματα που να οφείλονται στην έλλειψη της βιταμίνης Β12.
Βιταμίνη Β9 ( φολικό )
Η έλλειψη του φολικού οξέος εξηγείται κυρίως από την ελλιπή του πρόσληψη μέσω των τροφών ( λιγότερα φρούτα και λαχανικά ). Αν και φυσιολογικά η απορρόφησή του γίνεται στο εγγύς λεπτό έντερο, είναι δυνατόν το φολικό να απορροφηθεί από όλη την επιφάνεια του εντέρου.
Οι ελλείψεις του φιλικού οξέος μετά από βαριατρικές επεμβάσεις είναι λιγότερο συχνές από εκείνες της Β12. Η αναφερόμενη συχνότητα ποικίλει στις διάφορες έρευνες και είναι περίπου 20% κατά μέσο όρο στο τέλος του πρώτου χρόνου.
Βιταμίνη Β1 ( θειαμίνη )
Οι ελλείψεις που παρατηρούνται μετά από βαριατρική επέμβαση οφείλονται:
- Στην μειωμένη έκκριση του γαστρικού οξέος
- Στη μειωμένη πρόσληψη τροφίμων με υψηλή περιεκτικότητα σε Β1
Οι κύριες πηγές της θειαμίνης είναι τα δημητριακά, το κρέας ( κυρίως το χοιρινό ), τα ψάρια και τα αυγά. Η θειαμίνη απορροφάται στο δωδεκαδάκτυλο.
Ο επιπολασμός είναι μικρός, περίπου 1% κατά μέσο όρο, στο τέλος του πρώτου χρόνου. Σε όλες τις βαριατρικές επεμβάσεις που έχουν γίνει ( περισσότερες από 168.000 ) έχουν αναφερθεί μόνο 29 περιπτώσεις με έλλειψη θειαμίνης ( περίπου 0,0002% ). Σε μια έρευνα, κατά την οποία είχε γίνει χορήγηση πολυβιταμινούχων σκευασμάτων στους ασθενείς καλύπτοντας το 100% του RDA ( 1-1,3 μg/day ) δεν παρατηρήθηκε σε κανέναν έλλειψη θειαμίνης.
Οι επιπτώσεις της έλλειψης βιταμίνης Β1 είναι η εμφάνιση της νόσου Beri-Beri, η μη αναστρέψιμη πολυνευροπάθεια και η εγκεφαλοπάθεια Gayet-Wernicke’s. Και οι τρεις αυτές περιπτώσεις, αν και σπάνιες, έχουν εμφανιστεί σε ασθενείς μετά από βαριατρική επέμβαση.
Η διάγνωση της εγκεφαλοπάθειας Wernicke βασίζεται στην τριάδα των οφθαλμολογικών ανωμαλιών με παράλληλο νυσταγμό, επιδείνωση των εγκεφαλικών λειτουργιών και παρεγκεφαλιδική αταξία. Άλλα συμπτώματα, λιγότερο συγκεκριμένα, είναι η ανορεξία, συχνοί εμετοί, ναυτία, απάθεια, αμφοτερόπλευρη παραισθησία και μυϊκή αδυναμία.
Υποψία έλλειψης της Β1 τίθεται ακόμα και όταν υπάρχει η ελάχιστη κλινική ένδειξη. Σε όλες τις περιπτώσεις, υποψίας ή αποδεδειγμένης έλλειψής της με μέτρηση, μπορεί να διορθωθεί με παρεντερική χορήγηση θειαμίνης ( 50-100 mg ).
Λιποδιαλυτές βιταμίνες Α, Ε, Κ
Τέσσερα χρόνια μετά από χολοπαγκρεατική παράκαμψη, ο επιπολασμός της έλλειψης της βιταμίνης Α υπολογίστηκε στο 69%, της βιταμίνης Κ στο 68% και της βιταμίνης Ε στο 4%. Έχει γίνει αναφορά περιπτώσεων με οφθαλμολογικές επιπλοκές ( πρόβλημα όρασης τη νύχτα και ξηροφθαλμία ) εξαιτίας της έλλειψης της βιταμίνης Α μετά από βαριατρικές επεμβάσεις δυσαπορροφητικού τύπου. Έλλειψη βιταμίνης Κ παρατηρήθηκε σε ασθενείς στους οποίους γινόταν χορήγηση αντιπηκτικών ( αντιβιταμίνη Κ ).
Για τους λόγους αυτούς, οι συγκεκριμένοι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά μετά από οποιουδήποτε τύπου βαριατρική επέμβαση. Στις περισσότερες των περιπτώσεων, η χορήγηση παγκρεατικών ενζύμων μπορεί να διορθώσει τις παραπάνω ελλείψεις.
Θεωρητικά, η απορρόφηση των λιποδιαλυτών βιταμινών θα πρέπει να είναι μειωμένη μετά από RYGB επέμβαση εξαιτίας της φτωχής απορρόφησης των λιπιδίων. Στην πραγματικότητα, όπως αποδεικνύεται από τη βιβλιογραφία, η συχνότητα εμφάνισης έλλειψης των παραπάνω βιταμινών είναι μικρή και οι κλινικές επιπτώσεις τους δεν είναι πολύ σημαντικές.
Ασβέστιο και βιταμίνη D
Οι ελλείψεις σε Ca και βιταμίνη D είναι συχνότερες και σοβαρότερες μετά από χολοπαγκρεατική παράκαμψη.
Η βιταμίνη D απορροφάται στο λεπτό έντερο ( νήστιδα και ειλεό ). Η απορρόφησή της μετά από μια βαριατρική επέμβαση μειώνεται εξαιτίας της δυσαπορρόφησης των λιπιδίων. Η έλλειψη ασβεστίου συνήθως εξηγείται από την ελλιπή διατροφική πρόσληψη αλλά και από την μειωμένη απορρόφηση η οποία γίνεται στο δωδεκαδάκτυλο και στην εγγύς νήστιδα.
Οι ελλείψεις ασβεστίου και βιταμίνης D μπορεί να προκαλέσουν υπερπαραθυρεοειδισμο. Οι Goode et al σε μελέτη που έκαναν σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, έδειξαν ότι η εμφάνιση υπερπαραθυρεοειδισμού είναι πιο συχνή. Οι μακροχρόνιες επιπτώσεις της έλλειψης Ca και βιταμίνης D είναι η μείωση της οστικής μάζας, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε βαριάς μορφής οστεομαλακία. Οι Coatew et al συνέκριναν 25 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε RYGB 1 χρόνο μετά την επέμβαση, με παχύσαρκους οι οποίοι δεν είχαν υποβληθεί σε καμία βαριατρική επέμβαση. Οι δείκτες ανακατασκευής των οστών ήταν σημαντικά πιο αυξημένοι, όπως επίσης και η μείωση της οστικής πυκνότητας στους γοφούς βρέθηκε μεγαλύτερη στους χειρουργημένους ασθενείς.
Για τους παραπάνω λόγους, κρίνεται απαραίτητη η εξέταση του μεταβολισμού του ασβεστίου ( ασβέστιο, φώσφορος, ΡΤΗ, αλκαλική φωσφατάση και 25-ΟΗ βιταμίνη D ) μετά από βαριατρικές επεμβάσεις. Σε μια έρευνα αναφέρεται ότι τα συμπληρώματα βιταμίνης D και Ca στις συνιστώμενες δόσεις δεν επαναφέρουν τα επίπεδα της παραθορμόνης στα φυσιολογικά.
Σίδηρος
Έλλειψη σιδήρου μπορεί να είναι αποτέλεσμα πολλών μηχανισμών. Συχνά προκαλείται από την ελλιπή πρόσληψη κόκκινου κρέατος. Η μειωμένη έκκριση του υδροχλωρικού οξέος είναι ένας ακόμη επιβαρυντικός παράγοντας αφού ελαττώνεται η μετατροπή του Fe3+ σε Fe2+ που είναι και ο απορροφήσιμος τύπος. Τέλος, η απορρόφηση του σιδήρου γίνεται κυρίως στο δωδεκαδάκτυλο. Για όλους τους παραπάνω λόγους, η έλλειψη σιδήρου παρατηρείται πιο συχνά σε άτομα που έχουν υποβληθεί σε βαριατρικές επεμβάσεις. Έγκυρος δείκτης της έλλειψης Fe είναι η μείωση της φεριτίνης η οποία ακολουθείται από μείωση του Fe του ορού. Οι σοβαρότερες ανεπάρκειες οδηγούν στη μείωση της αιμογλοβίνης και στη μικροκυττάρωση.
Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, η συχνότητα στα 2 πρώτα χρόνια ποικίλει από 15%-60%, με μέσο όρο περίπου 33%, αλλά γενικότερα είναι μεγαλύτερη από 50% κυρίως στις γυναίκες που διανύουν την αναπαραγωγική ηλικία τους. Ο κίνδυνος εμφάνισης έλλειψης Fe συνεχίζει να υπάρχει για πολύ μεγάλο χρονικό διάστημα, πάνω από 7 χρόνια μετά την επέμβαση. Οι περισσότερες μελέτες που υπάρχουν στη βιβλιογραφία, δείχνουν ότι η έλλειψη Fe μπορεί να εμφανιστεί ανεξάρτητα από την κανονική χορήγηση σκευασμάτων με πολυβιταμίνες και ιχνοστοιχεία.
Η συχνότερη επίπτωση της έλλειψης Fe είναι η εμφάνιση σιδηροπενικής αναιμίας, της οποίας τα συνήθη συμπτώματα είναι αδυναμία, δύσπνοια, ωχρότητα και απώλεια μαλλιών. Κατά μέσο όρο, η συχνότητα εμφάνισης αναιμίας που προκαλείται από ελλείψεις, ανεξάρτητα από τον τύπο της έλλειψης ( Β12, Fe, φολικού ) υπολογίζεται στο 30%. Σε μια έρευνα που πραγματοποιήθηκε σε 350 χειρουργημένους ασθενείς, παρατηρήθηκε μικροκυτταρική αναιμία στο 63% των ασθενών με έλλειψη σιδήρου.
Κάλιο και μαγνήσιο
Σε μελέτη που έγινε σε 150 ασθενείς, το 6,3% παρουσίασε υποκαλιαιμία ( <3mmol/lit ). Σε άλλη μελέτη περιγράφονται περιστατικά υποκαλιαιμίας σε ποσοστό 56%. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, οι ασθενείς βρίσκονταν σε θεραπεία για την αρτηριακή υπέρταση με διουρητικά. Για το λόγο αυτό κρίνεται απαραίτητο η χρήση διουρητικών να γίνεται προσεκτικά και υπό στενή παρακολούθηση ( συχνή εξέταση αρτηριακής πίεσης, ενυδάτωση και μέτρηση των Na+ και Κ+ του πλάσματος ).
Οι Halverson et al αναφέρουν υπομαγνησιαιμία στο 34% ασθενών που υποβλήθηκαν σε βαριατρική επέμβαση, ενώ οι Amaral et al δεν παρατήρησαν εμφάνιση αυτής σε κανένα περιστατικό. Μέχρι σήμερα, στη βιβλιογραφία, δεν έχει περιγραφεί καμία σοβαρή κλινική επίπτωση της υπομαγνησιαιμίας.
Οι ελλείψεις του καλίου και του μαγνησίου μετά από τις βαριατρικές επεμβάσεις μπορούν να διορθωθούν εύκολα με προσαρμοσμένα συμπληρώματα.
Ψευδάργυρος και σελήνιο
Η απορρόφηση του ψευδαργύρου εξαρτάται από την απορρόφηση των λιπιδίων, η οποία όμως είναι μειωμένη μετά την χολοπαγκρεατική παράκαμψη το RYGB. Ελλείψεις ψευδαργύρου έχουν παρατηρηθεί και σε περιοριστικές επεμβάσεις εξαιτίας της μειωμένης διατροφικής πρόσληψης. Μακροχρόνια εξέλιξη των τιμών του ψευδαργύρου του πλάσματος καθώς επίσης και κλινικές επιπτώσεις που να σχετίζονται με την έλλειψη ψευδαργύρου δεν έχουν μελετηθεί ακόμα.
Μια μελέτη που έγινε σε 14 ασθενείς, έδειξε ότι οι τιμές του ψευδαργύρου του πλάσματος δεν τροποποιήθηκαν 6-12 εβδομάδες μετά από RYGB, ενώ πρόσφατες μελέτες έδειξαν μεταβολές στις συγκεντρώσεις του ψευδαργύρου των ερυθροκυττάρων.
Σε μια μελέτη που συνέκρινε τις χολοπαγκρεατικές παρακάμψεις με ή χωρίς 12δακτυλοειλεική αναστόμωση, βρέθηκε ότι το 14,5% των περιπτώσεων εμφάνισε έλλειψη σεληνίου ( <0,7μmol/day ). Στη βιβλιογραφία δεν υπάρχει καμία μελέτη που να αναφέρει τη μακροχρόνια κλινική επίπτωση μιας τέτοιας έλλειψης.
Μέτρια απώλεια μαλλιών συχνά παρατηρείται σε γυναίκες μετά από 3-6 μήνες από το RYGB. Οι πιο συχνοί μηχανισμοί στους οποίους οφείλεται είναι οι ελλείψεις Fe, πρωτεϊνών και ψευδαργύρου, το μετεγχειρητικό στρες και η σημαντική απώλεια βάρους. Στη βιβλιογραφία υπάρχει μόνο μια μελέτη που περιγράφει τη βελτίωση της αλωπεκίας μετά από θεραπεία με υψηλή δόση συμπληρωμάτων θειικού ψευδαργύρου, μετά από περιοριστική επέμβαση. Το κατά πόσο ευθύνεται η έλλειψη ψευδαργύρου για την αλωπεκία μετά το RYGB είναι ακόμη υπό αμφισβήτηση.
Άρθρα του ίδιου συντάκτη
18/07/2014 | Αποτυχία της θεραπείας στην αντιμετώπιση της κοιλιοκάκης
18/07/2014 | Δυσκολίες κατά την εφαρμογή της δίαιτας χωρίς γλουτένη
20/06/2014 | Αντιμετώπιση της κοιλιοκάκης
28/05/2014 | Διάγνωση και Ανίχνευση της κοιλιοκάκης
24/05/2014 | Το εύρος της ευαισθησίας στη γλουτένη
23/05/2014 | Η κοιλιοκάκη, η γλοιαδίνη και οι προλαμίνες
23/05/2014 | Κοιλιοκάκη: Εισαγωγή στη νόσο
10/11/2013 | Τροπική Κοιλιοκάκη
22/09/2013 | Βαριατρικές Επεμβάσεις: Από την απόφαση στη …λύτρωση…?
02/09/2013 | Σύνδρομο dumping: η …"επιθυμητή" επιπλοκή?
Πρέπει να συμπληρώσετε το είδος του επαγγέλματος που ψάχνετε
Όλο γκρινιάζουμε ότι δεν έχουμε ρούχα, και όλο οι ντουλάπες μας, ασφυκτιούν!
Για να ξαλαφρώσεις ντουλάπες και συρτάρια, χωρίς να χρειαστεί να πετάξεις τίποτα, απλά άλλαξε τον τρόπο που τακτοποιείς κάποια ρούχα!
Τα λεπτά ρούχα, όπως μακό, κολλάν καθώς και αυτά που δεν τσαλακώνουν εύκολα, όπως μάλλινα πουλόβερ και φόρμες γυμναστικής, μπορείς να τα τυλίξεις ρολό, και να τα τοποθετήσεις στα ράφια. Αυτομάτως η ντουλάπα σου θα αποκτήσει πιο οργανωμένο look αλλά και θα εξοικονομήσεις τουλάχιστον το 1/3 του χώρου που υπήρχε!
Για να ξαλαφρώσεις ντουλάπες και συρτάρια, χωρίς να χρειαστεί να πετάξεις τίποτα, απλά άλλαξε τον τρόπο που τακτοποιείς κάποια ρούχα!
Τα λεπτά ρούχα, όπως μακό, κολλάν καθώς και αυτά που δεν τσαλακώνουν εύκολα, όπως μάλλινα πουλόβερ και φόρμες γυμναστικής, μπορείς να τα τυλίξεις ρολό, και να τα τοποθετήσεις στα ράφια. Αυτομάτως η ντουλάπα σου θα αποκτήσει πιο οργανωμένο look αλλά και θα εξοικονομήσεις τουλάχιστον το 1/3 του χώρου που υπήρχε!
ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ...
25 πρόσωπα
2355 δημοσιευμένα άρθρα
99 ατάκες
17 videos
1 αρχεία ήχου
449098 προβολές από 1/5 έως 28/5
498907 προβολές τον προηγ. μήνα
527242 προβολές τον Μάρτιο
